??臨床上經(jīng)常見到如下情況，有些患者因為心臟病癥狀入院，給予介入治療或手術(shù)治療后，心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)恢復(fù)正常，仍反復(fù)因為心臟病癥狀就診或住院；有些患者因為心臟病癥狀入院，接受各項檢查后未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的異常，但患者仍然反復(fù)因心臟病癥狀到心內(nèi)科就診或住院治療。這些患者的共同臨床特征是都存在精神心理問題，其臨床癥狀屬于心身醫(yī)學(xué)范疇，即心臟心身問題－雙心障礙。
??雙心障礙的治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療可以改善患者生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，可作為首選治療，但是中、重度焦慮、抑郁障礙患者，應(yīng)選擇抗焦慮和抗抑郁藥物治療。
??（一）非藥物治療
??非藥物治療包括支持性心理幫助、認知行為治療、心理治療、調(diào)動家庭支持系統(tǒng)、運動療法、放松訓(xùn)練、中醫(yī)針灸治療、生物反饋治療以及制定隨訪制度，提高治療依從性。
??認知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性因素，對存在心臟心身問題的患者，需要有針對性的進行心臟病相關(guān)知識的健康教育，包括對病因和疾病結(jié)果的關(guān)系，對治療的預(yù)期作用等，泛泛的心理支持治療效果有限。
??隨訪有利于定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者進一步治療，可提高治療依從性，提高患者對治療的信心。建議首次隨訪在就診后2周左右，之后可根據(jù)情況決定隨訪時間。
??運動治療對冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識，大量研究也證明運動改善冠心病患者的生存率的同時能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。
??運動治療前，須對患者綜合評估，根據(jù)運動試驗結(jié)果 （如靜息心率、更大心率、血壓和心電圖的改變）、病變程度、左心功能狀況和癥狀來確定運動強度，運動強度以50％－70％ 更大攝氧量或靶心率（運動需達到的心率為60％－80％的更大心率）。對于所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵其進行每周3－5天，更好每天，每次30－60分鐘的中等強度（如上所述）有氧鍛煉，輔以日?；顒尤缟⒉?、園藝、家務(wù)，兩次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。
??（二）藥物治療
??對于伴有心血管病癥狀合并精神心理問題的患者，癥狀持續(xù)一個月以上，使用針對心血管病的治療藥物效果不佳，對癥處理患者的精神癥狀可改善心血管病癥狀，提高生活質(zhì)量；但何種藥物處理能夠?qū)π呐K疾病有益，仍存爭議。
??1、抗抑郁焦慮藥物選擇
??有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下三類：1)選擇性5－HT再攝取抑制劑； 2)苯二氮卓類（BDZ），用于焦慮癥和失眠的治療；3)復(fù)合制劑—氟哌噻噸美利曲辛（黛力新） 復(fù)合制劑。目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括：5－HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀和去甲腎上腺素和特異性5－HT受體拮抗劑 （NaSSA－）米氮平：這兩類藥物抗焦慮抑郁效果較好，但SNRIs類藥物有升高血壓風(fēng)險，NaSSA類藥物有促進食欲、增加體重和糖代謝紊亂風(fēng)險，目前臨床上用于心血管病患者的安全性還不明確。三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：因副作用多，藥物相互作用復(fù)雜，目前已不用于抗抑郁和抗焦慮的一線用藥。該類藥物有導(dǎo)致QT間期延長和惡性心律失常風(fēng)險，不建議用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、有嚴重傳導(dǎo)阻滯和心電節(jié)律不穩(wěn)定的患者。
??祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終提倡雙心同治，大量研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀的中藥不僅可改善心肌缺血，同時可改善抑郁、焦慮癥狀，常見的藥材有人參、麝香、玉竹、丹參、三七、降香、薰衣草、牛舌草、肉豆蔻衣等。
??2、藥物治療注意事項。
??(1)首先詳細了解病史，細致體格檢查及必要的實驗室檢查，避免誤診漏診心血管疾病。精神障礙是心血管病的重要危險因素，需要干預(yù)，但不能因此忽視心血管疾病的治療。
??（2）要考慮藥物的相互作用：5－HT再攝氧抑制劑通過細胞色素P450代謝，心血管病患者服用的很多藥物如他汀類、抗心律失常藥物等也通過細胞色素P4so代謝，因此聯(lián)合用藥時要從小劑量開始，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。
??（3）治療持續(xù)時間根據(jù)患者病程和病情，對于適應(yīng)障礙的患者可能使用數(shù)天即可緩解癥狀，對于癥狀持續(xù)時間3個月以上的患者，一般治療需要在3個月及以上，具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療角色。
??（4）定期查體：長期服藥者，要查心電圖、腦電圖、相關(guān)血液血檢查、血藥濃度監(jiān)測等。
??（三）分工、轉(zhuǎn)診以及與精神科合作
??對心臟心身問題的處理，心臟科醫(yī)生有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的優(yōu)勢，對心臟情況把握的專長，弱勢在于臨床心理學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)知識薄弱。但憑借醫(yī)患交流的一般經(jīng)驗和對人的敏感性，完全有能力識別心理問題、處理心理反應(yīng)和一般適應(yīng)不良問題；尤其對急性焦慮發(fā)作的鑒別診斷與一線處理，其作用精神?？漆t(yī)生無法替代。
??精神科醫(yī)生熟悉和精于處理各種精神癥狀、特別是重癥現(xiàn)象（如遲滯性抑郁），能夠辨析精神癥狀背后的精神病理意義，組織和采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。
??具體需要會診和轉(zhuǎn)診情況包括：
??①?難治性病例，即經(jīng)過一次調(diào)整治療仍不能耐受副作用或仍無改善的病例。
??②?依從性不好的病例，在醫(yī)生恰如其分地交代病情和處理必要性、注意事項前提下，仍反復(fù)中斷治療，導(dǎo)致病情波動的。
??③?重癥病例，伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對的。
??④?危險病例，有自傷或自殺危險，或有傷人危險的。
??⑤?投訴病例，抱怨不同醫(yī)生處理不當，理據(jù)并不充分的。
??（四）心內(nèi)科醫(yī)生門診處理雙心障礙患者時應(yīng)注意的問題及可以采用的流程
??在心臟科就診的患者，主要是來解決心臟主訴，即使伴有情緒問題，也未必主動敘述情緒癥狀；而是訴說睡眠不好、乏力、心悸、胸悶、胸痛、頭暈、背痛等軀體癥狀；相當部分患者，精神癥狀沒有典型精神障礙者嚴重，潛在的心理問題是異質(zhì)性的，有的僅僅是一般心理適應(yīng)問題。
??需特別指出，的確符合精神障礙，特別是神經(jīng)癥患者中，約有20％不能認可精神障礙的診斷，此時不能強求患者接受。不要強調(diào)焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床診斷，可給予心臟神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能失調(diào)或其他患者可以接受的解釋，而重在保證臨床處理能夠進行。
? ? ? 惠益康醫(yī)療以產(chǎn)、研、銷服務(wù)于一體的公司，公司具有專業(yè)的心臟康復(fù)成功案例和實踐經(jīng)驗，集成強大的無紙化管理體系，一體化建設(shè)，讓每個心臟康復(fù)中心形成科學(xué)的，規(guī)范的閉環(huán)的管理模式是我們的目標，我們將竭盡所能的保障您的康復(fù)中心順暢運營。
? ? ?數(shù)據(jù)資源來源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng)丁榮晶教授
